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帝王切開は保険適用!医療保険の給付や妊娠後の加入条件も解説

医療保険

公開日:2024年3月12日

帝王切開は保険適用!医療保険の給付や妊娠後の加入条件も解説

妊娠・出産の診療費用等には健康保険が適用されず、全額自己負担となりますが、 帝王切開で出産した場合は健康保険が適用 され3割負担となります。また民間の医療保険についても、帝王切開は給付金の対象となります。

一方、厚生労働省のデータによると、ほぼ 4 人に1人が帝王切開で出産しており、帝王切開の可能性はそれなりに高いといえます。そのため、公的な保険だけでなく民間の医療保険でも備えておくことをおすすめします。

以降では、帝王切開となった場合の保険給付や妊娠後の民間の医療保険への加入可否など、詳しく解説していきます。妊娠・出産を予定している方、そのような可能性がある方はぜひお読みいただき、出産にお役立てください。

1. 帝王切開は健康保険が適用される!

妊娠・出産は病気ではないため、 妊婦健診や分娩・入院の費用は健康保険適用が適用されず、全額自己負担 となります。ただし、 帝王切開や吸引分娩、切迫流産・切迫早産などの妊娠トラブル、その他妊娠中の病気などでかかった費用は健康保険が適用され、3割負担 となります。

■健康保険が適用されるケース

妊娠中 切迫早産による入院費、重度のつわり・子宮頚管無力症(子宮口が開きやすい状況になる ・妊娠高血圧症候群の治療費など
出産時 吸引分娩、帝王切開分娩、陣痛促進剤の使用、新生児集中治療室への入院費用など

また、健康保険が適用されるということは、保険適用費用の1ヵ月の自己負担額が一定額を超えた場合、高額療養費制度を利用することもできます。

2. 帝王切開に備えられる民間の医療保険

帝王切開は民間の医療保険などでも保障対象 (自然分娩は対象外)となっています。独立した医療保険や女性保険はもちろん、生命保険に医療保険特約をつけることでも対応が可能です。

医療保険には一定の期間を保障する定期型と一生涯を保障する終身型があり、どちらに加入しても構いません。ただし、妊娠した後では加入できないこともあるので、できれば妊娠が判明する前に加入しておくことが望ましいです。この点については 3 で詳しく説明します。

帝王切開により給付金を受け取ると、商品や契約内容、契約時の年齢によっても異なりますが、人によっては出産育児一時金と医療保険の給付金によって黒字になったという場合もあるようです。いずれにしても、これから育児負担が大きくなるときですから、医療保険があると費用面では助かります。女性が医療保険に加入しておくメリットの一つといえるでしょう。

2-1. 帝王切開でもらえる給付金

帝王切開時に医療保険等から受け取れる給付金について説明します。

2-1-1. 入院給付金

生命保険の特約でも医療保険でも、入院費は基本的に保障されます。 5,000 円、 10,000 円など設定した入院日額 × 入院日数分の給付金を受け取ることができます。最近では入院日額ではなく、入院に対して一時金を受け取れる医療保険もあります。

2-1-2. 手術給付金

手術費用を保障する保険に加入している場合は、帝王切開は手術給付金の支払い対象となります。加入する保険や契約内容により異なりますが、一般的な契約であれば5万~ 20 万円ほどの給付金が支払われることが多いようです。ただし、医療保険の中には入院給付金のみのものがあるので、手術給付金がもらえるかどうかは加入時に確認しましょう。

2-2. 医療保険の給付金の申請方法

入院して手術をしたら保険会社に連絡し、申請のための書類を手配します。その後、診断書など必要なものを用意し、申請します。必要なものや手続きの方法をあらかじめ保険会社に確認しておくとよいでしょう。最近では保険会社の WEB サイトから申請ができるようにもなってきています。紙のやりとりよりも手間がかからず、申請のスピードアップにもつながりますので、 WEB 申請が可能であればおすすめです。

3. 妊娠と医療保険(特約を含む)の加入条件

医療保険や医療保険特約には健康告知があり、妊娠してから加入しようとすると条件がついたり、加入できなかったりすることがあります。

3-1. 妊娠前~妊娠 27 週目

妊娠 27 週目までは多くの保険会社で保険に加入することができます。しかし、医療保険では部位不担保といって、過去に病気などがあった部位について一定期間保障されないという条件がつくことがあります。 妊娠中に保険に加入した場合は、子宮に関する病気や妊娠が不担保部位となることが多い です。その場合は帝王切開は保険の対象となりませんが、その次の子供を帝王切開で出産するときに、一定期間が経過し不担保部位の指定がなくなっていれば支給対象となります。

しかし、妊娠前に加入しておけばこの部位不担保は適用されないので、帝王切開に備えた保険は妊娠前に加入しておくことをおすすめします。

3-2. 妊娠 28 週目以降、帝王切開後

妊娠 28 週を超えると加入できなくなる保険がほとんどです。

また、一度帝王切開で出産すると、しばらくは保険への加入が制限される可能性があります。なぜなら、ほとんどの保険では過去5年以内に受けた手術は告知する義務があり、帝王切開も手術に該当するので告知しなければならないからです。告知をすると審査結果によっては加入を断られることもありますが、妊娠中と同様に一定期間部位不担保となったり、通常より保険料を割増することで加入できる保険もあります。

4. 2回目以降の帝王切開と保険

一度帝王切開で出産した方は、2人目以降の出産に関しても注意が必要です。

4-1. 1回目の出産が帝王切開の場合、2回目も帝王切開になるのが通常

1 回目の出産が帝王切開の場合、傷口付近の子宮壁が薄くなってしまいます。そのため次の妊娠で子宮が大きくなって出産時に収縮するときに破れてしまう可能性があり、一般的には帝王切開を勧められます。なお、 VBAC といって 2 回目の出産で経腟分娩を選択することもできますが、 VBAC に対応できる設備が整った病院と VBAC の経験がある医師を選び、どんなリスクがともなうか理解することが必要です。

4-2. 2回目の帝王切開で保険は適用されるか

まず健康保険については2回目の帝王切開であっても適用となります。また医療保険についても、1回目の妊娠前に特別な条件などなしで加入していた保険であれば、原則、2回目も保障の対象となります。商品によって違う場合もあるので、詳細は加入している保険会社に確認しましょう。

5. 帝王切開とその費用

健康保険・民間の医療保険がともに適用される帝王切開ですが、最後に帝王切開となるのはどのようなときで、どれくらいの費用がかかるのを説明します。

5-1. 帝王切開となるケース

帝王切開には、あらかじめ帝王切開により出産すると決めて行う予定帝王切開と出産時のトラブルなどによって急遽行う緊急帝王切開があります。

予定帝王切開となるケースは双子以上の多胎妊娠のとき、母体感染症などにかかっているとき、逆子のときなどです。前回の出産が帝王切開だった場合も予定帝王切開となります。

一方、緊急帝王切開となるのは未熟児や胎児の状態が悪いとき、子宮が破裂しそうなとき、出産に時間がかかりすぎているときなどです。

5-2. 帝王切開での出産にかかる費用

令和 4 年診療報酬点数表よると、 帝王切開手術の費用は、あらかじめ予定していた場合が 201,400 円、緊急に帝王切開となった場合が 222,000 です。ただし診療報酬点数表は原則として 2 年に一度改定されるので、この費用は今後変わる可能性もあります。なお、帝王切開の手術費は保険が適用されるので、 実際の負担額(3割)は予定帝王切開の場合で 60,420 円、緊急帝王切開の場合で 66,600 となります。

また出産後の入院日数は、病院によって違いますが自然分娩に比べ最低でも2~3日長くなります。個室や少人数部屋を利用したときは入院費用がそれだけ多くかかってきます。その他に購入するものとして、おなかの傷のための術後用腹帯や手術痕のケロイド予防のシリコンジェルシートなどがあり、数千円から1万円くらいはかかってきます。

6. まとめ:帝王切開は保険適用。医療保険の加入は妊娠前に!

以上をまとめると、帝王切開に関する保険には次のようなポイントがあります。

  • 帝王切開は健康保険が適用される
  • 医療保険の給付金も受けられる
  • 妊娠中や帝王切開後の加入には条件がつくので、妊娠前に加入しておく方が良い

帝王切開での出産は年々増加しており、近年では珍しいことではなくなってきています。帝王切開は自然分娩より費用がかさみがちですが、保険に加入しておけば備えることができます。妊娠後や帝王切開後では条件が付いたり保険の加入が難しくなったりするので、妊娠を考えている人は妊娠前に加入しておくことをおすすめします。

執筆株式会社 回遊舎

編集・制作プロダクション
金融を専門とする編集・制作プロダクション。多数の金融情報誌、ムック、書籍等で企画・制作を行う。保険、身近な家計の悩み、投資、税金、株など、お金に関する幅広い情報を初心者にもわかりやすく丁寧に解説。
※執筆者には当社が記事の執筆を依頼し、編集して掲載しています。

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