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一覧表で早わかり!高額療養費制度の自己負担限度額と申請方法

保険の知識

公開日:2024年7月9日

高額療養費の支給申請書

医療費が高額になった場合、高額療養費制度により1ヵ月の自己負担額は一定額以下に抑えられますが、その自己負担限度額はいくらでしょうか?

平均的な所得の会社員ならば、1ヵ月の医療費(自己負担額)の上限は約8万円程度 となります。しかし、この金額は一律ではなく、年齢や所得によって違ってきます。また、1年間に複数回、高額療養費制度の対象になった場合は、多数該当として、さらに自己負担限度額が少なくてすむ制度もあります。

この記事では、自己負担限度額がいくらになるかを簡単に知ることができる一覧表と、高額療養費の対象となる医療費の範囲や計算方法についてわかりやすく紹介しています。お読みいただくと、自分の自己負担限度額がすぐに計算できるようになれます。

1.高額療養費制度の自己負担限度額は年齢や所得で違う!

高額療養費制度の対象となる1ヵ月の自己負担限度額は、年齢および所得の額に応じて下記の表のように決まっています。医療費がこの表の限度額を超えると、超過した額が戻ってきます。

■70歳未満の自己負担限度額(1ヵ月)

所得区分
(年収の目安)※
自己負担限度額
通常 多数該当
約1,160万円~ 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
約770万~1,160万円 167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
約370万~770万円 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
~約370万円 57,600円 44,400円
住民税の非課税者等 35,400円 24,600円

※ 所得区分をわかりやすくするために目安の年収を示していますが、実際は年収によって区分が分かれているわけではありません。
(出典)厚生労働省WEBサイトより

例えば、年収500万円くらいの会社員(40歳)が、総医療費40万円(病院での支払い約12万円)の治療を受けた場合、上記表の式にあてはめて計算すると自己負担限度額は81,430円となります。
80,100円+(400,000円-267,000円)×1% = 81,430円


■70歳以上の自己負担限度額(1ヵ月)

所得区分
(年収の目安)※
自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯) 多数該当
約1,160万円~ 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
約770万~1,160万円 167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
約370万~770万円 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
約156万~370万円 18,000円
※年間上限 14万4,000円
57,600円 44,400円
住民税非課税者 下記以外 8,000円 24,600円
所得0円世帯 8,000円 15,000円

※ 所得区分をわかりやすくするために目安の年収を示していますが、実際は年収によって区分が分かれているわけではありません。
(出典)厚生労働省WEBサイトより

70歳以上の高額療養費の自己負担限度額は、平成30年8月からの改定で一定の収入がある人については優遇がなくなり、現役世代と同じ条件になる予定です。

2.複数の病院の支払い、家族の医療費は合算できる

高額療養費は、1人の人が複数の病院で受診したり、1つの病院で入院・通院等で複数回受診した場合や、家族が病気やけがをして同じ月に病院かかった場合の医療費を合算することができます。 つまり、自己負担額は家族全員分(同じ健保の人)を合算し、世帯全体で自己負担限度額を超えた場合に、高額療養費が払い戻されることになります。

合算できる医療費は、70歳未満の場合、自己負担が21,000円以上のもの に限られますが、70歳以上75歳未満の場合は金額の条件はありません。

なお、 75歳以上の家族がいる場合、75歳未満の人の医療費と75歳以上の人の医療費は合算できません。 なぜなら、75歳以上の人は、後期高齢者医療制度という一般の健康保険とは別の種類の公的医療保険に入っているからです。

さらに、夫婦が共働きで、それぞれが勤務先の健康保険に加入している場合は、夫と妻の医療費を合算することはできません。

■医療費の合算例
Aさん(46歳、男性、会社員)の世帯の場合
家族:妻(45歳、専業主婦)、息子(16歳、高校生)、母(71歳、無職)

医療を受けた人 診療内容 自己負担額 合算 備考
Aさん本人(46歳) 虫垂炎(入院) 105,000円
Aさん本人(46歳) 虫垂炎(通院) 5,000円 × 21,000円未満
妻(45歳) 大腸ポリープ切除 24,000円
息子(16歳) 打撲 10,000円 × 21,000円未満
母(71歳) 風邪治療 3,000円 70歳以上75歳未満は21,000円未満でもOK

この場合、 合算できる医療費はAさん本人の105,000円(入院の費用)と妻の24,000円、母の3,000円で、合計額132,000円 が高額療養費制度の対象となります。なお、高額療養費を計算する場合の総医療費は、132,000円に対する健康保険からの給付分も含めた金額となります。この場合は445,000円(Aさん、妻は3割負担、母は2割負担なので)です。

3.高額療養費制度の対象になる医療費、ならない医療費

高額療養費の自己負担限度額を計算するときに、 計算対象となるのは、健康保険が適用された(3割負担ですんだ)医療費 です。その他の諸費用や自由診療の医療費は、対象になりません。

例えば、個室や少人数部屋に入院したときの差額ベッド代などは高額療養費制度の対象外です。したがって、個室に入院して差額ベッド代が多くかかってしまったケースでは、高額療養費を使えたとしても、最終的に自分が負担しなければならない医療費は高額になってしまう場合があります。ご注意ください。

以下は高額療養費制度の対象外となる費用の一例です。

高額療養費の対象にならない費用の例

  • 差額ベッド代

  • 入院中の病院の食事代

  • 入院中の日用品代等

  • 先進医療の費用

  • 健康保険が適用されない診療費用(ex. 歯科治療の自由診療費用、美容整形費用など)

  • 正常分娩の出産費用(帝王切開の手術費などは健康保険が適用され対象となります)

4.高額療養費の申請方法

高額療養費の払い戻しを受ける方法(申請方法)について説明します。

高額療養費の申請は、加入している健康保険がどこかによって違ってきます。
健保組合や共済組合では、申請を行わなくても自動的に支給してくれるところがあります。 そのような健康保険に加入している人は、特に申請する必要はありません。 それ以外の健康保険では、自分で申請しなければなりません。 ただし、国民健康保険では、高額療養費に該当する場合に、申請書類を送ってきてくれる自治体もあります。その場合は案内にしたがって申請するとよいでしょう。

4-1.協会けんぽの場合の申請の流れ

協会けんぽでは、高額療養費に該当する場合は、原則、自分で判断して申請しなければなりません。
医療費の支払いが多くかかった月は、1章、2章を参考にしながら自己負担限度額を超えたかどうかを計算してみましょう。超えていた場合は、まず申請書を入手するところから始まります。

4-1-1.申請書の入手方法

申請書は、勤務先にあれば勤務先から、ない場合は協会けんぽの窓口や WEBサイト から入手します。

4-1-2.申請書への記入と提出

申請書が記入できたら、必要書類とともに協会けんぽの各支部の窓口に提出します。窓口への持参または郵送などで提出します。

4-1-3.審査と払い戻し

その後、高額療養費の払い戻しは医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て行われます。そのため、実際の払い戻しまでは、診療月から3ヵ月以上はかかります。

4-2.医療費の立て替えを避ける方法

高額療養費は、申請の流れでみたように払い戻しまでに時間をかなり要します。そのため、病院窓口での高額な医療費の支払い(立て替え)をしなくてもすむようにしたり、支給までの間お金を借りられる制度があります。

4-2-1. 限度額適用認定証の申請

入院の予定などがあって、事前に自己負担限度額を超えることがわかっている場合は、あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を受けておき、病院窓口で提示することにより支払い額を1ヵ月の自己負担限度額までにとどめることができます。その場合、事後の申請は不要となります。

限度額適用認定証については、高額療養費を自動的に支給してくれる健保組合等であっても自分で申請が必要 です。

4-2-2. 高額医療費貸付制度

事前に限度額適用認定証を用意しておらず、高額な医療費の支払いが必要になった場合に、その医療費の支払いにあてる資金として、健康保険からお金を借りることができる 「高額医療費貸付制度」 もあります。

加入している健康保険により違いはありますが、この制度を利用すると、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で借りることができます。詳しくは、加入している健康保険の保険者にお問い合せください。

5.まとめ:高額療養費制度を有効に利用しよう

このように、高額療養費制度の自己負担限度額を知り、きちんと利用すれば、 民間の医療保険に入っていなくても高額な医療費にある程度備えることができます (個室入院など、高額療養費の対象外のケースを除く)。

とても重要な制度なので、自己負担限度額があるということについては、忘れないようしっかり覚えておきましょう。
もう一度、高額療養費制度についてまとめると以下の通りとなります。

高額療養費制度のまとめ

  • 健康保険の制度なので誰でも利用できる

  • 同一世帯の家族の医療費は合算できる(75歳未満と75歳以上は別々)

  • 1ヵ月の自己負担限度額は約8万円(一般的な収入の会社員の場合)

  • 3割負担の医療費の額で21,000円以上支払ったものが合算の対象となる(70歳未満)

もしものときの備えとして、高額療養費制度の自己負担限度額を知っておき、ぜひ有効に活用してください。

執筆敷田 憲司

Webマーケティングコンサルタント
1975年福岡県北九州市生まれ。SEOやPPC広告運用、コンテンツ企画からライティングも行うサッカー大好きなコンサルタント。書籍も多数執筆。金融システムの開発や保険サイトに携わった経験から、保険や金融の有益な情報を届けします。
※執筆者には当社が記事の執筆を依頼し、編集して掲載しています。

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